CHAPITRE 5 : UN SYSTÈME DE SANTÉ TOUJOURS PLUS EFFICACE ET PLUS PROCHE, ET MIEUX ADAPTÉ AUX BESOINS DE CHACUN
La garantie de soins médicaux gratuits à toute la population est devenue dès la victoire de la Révolution un de ses paradigmes sociaux essentiels.
Avant la Révolution, les soins médicaux et hospitaliers étaient essentiellement privés et mutualistes. Les installations et les personnels médicaux se trouvaient surtout dans la capitale, qui concentrait 65 p. 100 des praticiens et 62 p. 100 des lits. Les soins médicaux étaient pratiquement inexistants dans les campagnes où vivait près de la moitié de la population, et il n’existait qu’un seul hôpital rural d’à peine dix lits et sans médecin.
Les taux de parasitisme (36,10 p. 100), de tuberculose (13,99 p. 100), de typhus (13,25 p. 100) et de paludisme (30,03 p. 100) étaient élevés. La mortalité infantile dépassait 60 décès pour 1 000 naissances vivantes. L’espérance de vie à la naissance était de 58 ans. Les services de santé publique étaient insuffisants et ne concernaient que 8 p. 100 de la population.
C’est à la Révolution que la santé publique a pris un essor qualitatif impressionnant en plusieurs étapes :
• 1960. Création du Système de santé national. Création du service médical rural. Création des secteurs de santé et de polycliniques. Vaccination à participation populaire.
• 1970. Décentralisation de l’enseignement et du secteur santé vers les administrations provinciales. Mise en place du programme de la mère et de l’enfant.
• 1980. Création du programme du Médecin de la communauté. Introduction de technologies de pointe. Développement accéléré de l’industrie médicale et pharmaceutique.
• 1990. Introduction et développement des acquis de la science et de la technique. Affrontement au double impact du blocus étasunien et de la disparition du camp socialiste en Europe de l’Est et en URSS.
• 2000. Étape de consolidation, de réforme et de modernisation du système. Participation accrue de la communauté à la gestion et aux actions de santé.
• Depuis 2002. Nouveaux programmes visant à matérialiser les progrès des soins médicaux. Douze programme en cours.
Compte tenu de ses résultats dans le domaine de la santé, Cuba a atteint depuis 1983 les objectifs de Santé pour tous définis par l’Organisation mondiale de la santé (OMS).
Certains des acquis sanitaires de ces dix dernières années peuvent être résumés comme suit :
- Production nationale de 67 p. 100 des médicaments.
- Programme de diagnostic prénatal de maladies congénitales, qui a contribué à éviter la naissance de plus de quatre mille enfants atteints de malformations congénitales.
- Programme de génétique médicale en vue de réduire les cas de syndrome de Dawn et d’autres maladies.
- Perfectionnement des soins intensifs prénataux, pédiatriques et d’adultes.
- Transplantations d’organes accrues.
- Mise au point du vaccin contre la méningite à méningocoque, groupe B, le seul au monde.
- Mise au point du vaccin contre l’hépatite B.
- Mise au point du PPG (atéromixol), thérapie de première option pour le traitement du cholestérol haut, qui est le principal facteur de risque coronaire.
- Diminution des cas de cancer en étape avancée et survie accrue. Mise en point d’anticorps monoclonaux pour le traitement du cancer. Mise au point de vaccins contre cette maladie.
- Classement plus exact de la leucémie et de son traitement.
- Guérison ou arrêt de la rétinite pigmentaire.
- Mise au point de la mélagénine, médicament extrait du placenta humain pour le traitement du vitiligo.
- Production de médicaments de qualité élevée et à faible coût.
- Production d’équipements médicaux comme Neurónica (pour le suivi des interventions chirurgicales), Medicid (électro-encéphalogramme numérique), Ozomed (pour ozonothérapie) et SUMA (Système ultra-micro-analytique).
À Cuba, quand vous arrivez dans un hôpital, personne ne vous demande combien vous gagnez, si vous êtes inscrit à la sécurité sociale ou si vous avez une carte de crédit. Personne ne vous réclame votre carte d’électeur ni ne vous demande votre obédience politique pour vous soigner.
Vous n’avez pas non plus à faire de longs trajets, et vous n’êtes pas obligé de payer les médicaments à des prix prohibitifs, et vous n’avez pas à vous contenter d’un traitement au rabais, sous forme de charité publique humiliante.
Voilà pourquoi nous n’hésitons pas à dire tout haut qu’aucun pays au monde ne s’est doté d’un système de santé qui soit axé d’une manière aussi conséquente sur une approche de prévention, d’égalité d’accès réelle à des soins de qualité et de santé positive. Le pays consent aujourd’hui de grands efforts, aussi bien en investissements qu’en production de médicaments, pour accroître encore plus l’excellence des services médicaux et atteindre les nobles objectifs qu’il s’est fixé.
Seule la conjonction de ces facteurs, qui n’est possible que grâce au socialisme, permet d’expliquer les indicateurs élevés de Cuba en matière de santé, qui soutiennent la comparaison avec ceux des pays les plus développés.
Pour maintenir ces acquis et étayer les nouveaux programmes visant à élever la qualité des services médicaux, l’Etat a alloué 2 355 000 000 de pesos en 2005, soit 9,4 p. 100 qu’en 2004.
Cuba comptait en 2004 69 713 médecins, et 157 242 personnels infirmiers et paramédicaux. Cet énorme potentiel en ressources humaines, fruit de l’œuvre de la Révolution, a énormément contribué au développement du pays et à l’élévation de la qualité de vie des habitants.
La biotechnologie, fierté légitime du pays et preuve qu’un petit pays peut, s’il fait preuve de ténacité et adopte une stratégie intelligente, peut instaurer des centres scientifiques d’excellence, a augmenté ses exportations et introduit de nouvelles technologies productives et de nouveaux médicaments. Les vingt investissements conclus dans ce secteur ont permis d’augmenter sa capacité de production industrielle.
Parmi les nouveaux médicaments entrés en production en 2004, citons :
• Le vaccin contre Haemophilus.
• Le quadruple vaccin DPT-hépatite.
• Plus de vingt nouveaux médicaments génériques, dont trois concernant le traitement du sida.
• Des médicaments novateurs pour le traitement du cancer, dont un vaccin thérapeutique (facteur de croissance) contre le cancer du poumon. Signalons dans ce dernier cas que la conception, la construction et le fonctionnement de l’usine qui le produit sont entièrement cubains.
S’il est un fait marquant, parce que hautement symbolique, c’est bien l’accord signé tout récemment entre le Centre cubain d’immunologie moléculaire et la société étasunienne Cancervax en vue de la mise au point et de la production de vaccins contre le cancer, fruit de la recherche cubaine. Seuls la qualité élevée du Centre et le prestige des scientifiques cubains expliquent qu’une société des USA ose s’enfoncer dans le lacis extrêmement complexe des restrictions et des obstacles que les gouvernements nord-américains imposent à des rapports avec des institutions cubaines, rien pour que obtenir ce transfert de techniques scientifiques à rebours. En effet, à la différence du mécanisme habituel dans le cadre duquel les pays de moindre développement se contentent d’être des bénéficiaires passifs de technologies provenant de pays développés, la technologie provient en l’occurrence du petit pays et n’implique aucun drainage de cerveau ou d’autres formes léonines d’appropriation de la connaissance.
PRINCIPALES STRATÉGIES EN MATIÈRE DE SANTÉ
Réorientation du système de santé vers les soins primaires et leur pilier essentiel, le médecin et l’infirmier/ière de la communauté
Cuba compte 470 polycliniques à couverture complète dans le cadre du Programme du médecin de la communauté, soit 33 000 médecins dans tout le pays, plus les personnels infirmiers, qui touchent 99,4 p. 100 de la population. On espère atteindre la totalité de la population dans les prochaines années. Maintenir en priorité la santé publique a été un défi et un objectif stratégique de la société et de l’État.
Les polycliniques sont le premier maillon de la santé publique cubaine que l’OMS qualifie depuis 1997 comme l’un des vingt-huit services de santé les plus complets au monde.
En 2005, de gros investissements ont été consentis dans les 479 polycliniques du pays, dont 145 ont été réaménagées et 119 sont en cours de réaménagement. On a aussi amélioré leurs services et introduit de nouveaux services : échographie, endoscopie, cardiologie, soutien vital, drainage biliaire, laboratoire intégral, consultation d’allergie des enfants, optométrie, ophtalmologie, stomatologie et traumatologie, entre autres, qui n’existaient avant que dans les hôpitaux.
La stratégie consiste à rapprocher les soins médicaux sur le plan géographique, de renforcer les services d’urgences et de mieux adapter les services à l’évolution du tableau de santé de la population. Ainsi, le pays compte 47 centres d’hémodialyse, tandis que 420 nouvelles ambulances sont entrées en services. Dans les communes non dotées de services chirurgicaux, on a ouvert 121 salles de soins intensifs, ce qui a permis de sauver de nombreuses vies dans des endroits reculés.
On a aussi ouvert 87 magasins d’optique et 452 salles de physiothérapie, un service qui aura été étendu à toutes les polycliniques du pays fin 2005.
Relance des soins hospitaliers
Dans les années 80, le pays a consenti de gros efforts pour élargir et moderniser le réseau de services hospitaliers, ce qui impliquait l’amélioration de la couverture, de l’accessibilité, de la capacité, du confort, et l’introduction des technologiques les plus pointues. Malgré des avancées marquantes, le programme a été interrompu du fait de la Période spéciale ; il repart aujourd’hui à partir d’objectifs plus ambitieux. Le pays compte actuellement 248 hôpitaux et 54 295 lits, soit 4,8 lits pour 1 000 habitants.
En 2004, on a commencé à réparer et moderniser trente-cinq grands hôpitaux. Actuellement, 65 sont en cours de réparations, de sorte qu'ils pourront prêter des services d’excellence à la population cubaine et disposer de capacités supplémentaires pour le tourisme de santé, ce qui permettra de mieux soutenir le développement progressif de cette modalité.
Programmes de technologies de pointe et instituts de recherche
Cuba a mis au point une série de programmes de soins de santé primaires pour garantir la santé de la population. Entre autres, les programmes de prévention, de diagnostic et de traitement du cancer ; les traitements de personnes à insuffisance rénale ; les « cardiocentres » ; le diagnostic précoce des affections congénitales ; les services intégraux prénataux ; les services de dons du sang et la production de dérivés du sang.
Programmes de génétique et d’handicapés
Les 480 personnes ayant obtenu la maîtrise en conseil génétique ont rejoint le programme correspondant : leur mission est de conseiller les personnes souffrant de maladies génétiques et de défauts congénitaux, et veiller au fonctionnement correct des programme de dépistage prénataux et néonataux, et de définir les manifestations cliniques de certains troubles génétiques dans une famille.
Compte tenu de fait que le réseau descend jusqu’au niveau communal, Cuba pourra disposer d’une étude épidémiologique complète qui permettra d’identifier la fréquence des maladies génétiques, dont les plus rares, et, en accord avec les résultats, mettre en pratique les actions des organismes compétents, afin d’introduire des examens ou des contrôles n’existant pas à ce jour, et de maîtriser les nouvelles techniques dans cette spécialité.
Enseignement médical
Par rapport à 1959 où il n’existait qu’une seule école de médecine et une seule école dentaire, Cuba compte aujourd’hui quatre instituts supérieurs de sciences médicales, 21 facultés de médecine et 4 facultés dentaires, 4 facultés pour soins infirmiers, 4 facultés de technologie de la santé, 21 collèges de sciences médicales, 16 unités d’enseignement, et une École nationale de santé publique, l’Ecole latino-américaine de sciences médicales et l’Institut de sciences basiques et précliniques.
Rappelons que Cuba ne comptait que 6 000 médecins en 1959, dont la moitié émigrèrent aux USA dans les premières années, incités sur le plan monétaire par le gouvernement nord-américain en vue de désarticuler les services de santé.
Autres aspects du développement du système de santé cubain
a) Programme de la mère et de l’enfant. Le taux de mortalité infantile : 5,8 pour 1 000 naissances vivantes fin 2004, situe Cuba parmi les trente-six pays au monde offrant les meilleurs résultats dans ce domaine, selon l’Unicef.
Cet indicateur est le fruit du travail d’un groupe de spécialistes multidisciplinaire – médecin de la communauté, gynécologues et obstétriciens, pédiatres, personnel infirmier, techniciens et autres spécialistes de la santé – qui contrôle la femme enceinte dès les premières semaines de la grossesse, dont suivi nutritionnel, génétique et de santé buccale de la mère, et vigilance rigoureuse de chaque minute du développement prénatal de chaque petit Cubain.
À sa naissance, le bébé subit un examen pour déterminer s’il souffre d’hyperthyroïdisme ; quelques jours après, on lui fait un examen de dépistage de phénylcétonurie, un trouble héréditaire qui, non traité à temps, pourrait provoquer une arriération mentale ; dans les premiers mois, il est vacciné contre treize maladies.
b) Programme de vaccination national. Cuba garantit une des plus vastes couvertures de vaccination au monde. Tous les enfants cubains sont vaccinés contre treize maladies infectieuses, soit une couverture de 95 p. 100, cette stratégie ayant permis ces quarante dernières années d’éradiquer cinq maladies : la poliomyélite en 1962, la diphtérie en 1979, la rougeole en 1993, la coqueluche en 1994 et la rubéole en 1995, et deux formes cliniques sévères de la méningite tuberculeuse et du tétanos néonatal.
Depuis 1988, toutes les personnes âgées de moins de trente ans sont vaccinés contre la méningite cérébrospinale type B, le seul vaccin existant au monde, et type C, de production nationale. Depuis 1991, toutes les personnes de moins de vingt-cinq ans sont vaccinées contre l’hépatite type B, ainsi que tous les groupes à risques (diabétiques, médecins et infirmiers de la communauté, travailleurs des banques de sang, travailleurs des institutions pour arriérés mentaux, détenus et porteurs et contacts avec des maladies à transmission sexuelle), grâce à un vaccin cubain produit par des méthodes de génie génétique. Il existe aussi un vaccin cubain produit par synthèse chimique (le seul au monde) contre Haemophilus influenzae type B.
Signalons, parce que symptomatique, que les vingt-six pays les plus développés au monde, dont le PIB par habitant est de vingt à quarante fois supérieur à celui de Cuba, ne sont pas parvenus à obtenir de tels résultats en matière de vaccination universelle de leurs populations et de mise au point d’un gamme aussi vaste de projets d’autres types de vaccins préventifs et thérapeutiques pour les adultes.
On a commencé à utiliser dans l’île, en 2005, le premier vaccin cubain tétravalent contre quatre maladies (diphtérie, tétanos, coqueluche et hépatite). On a obtenu des résultats encourageants dans la mise au point d’un composé pentavalent (ajout d’antigènes contre Haemophilus influenzae type B) qui serait le premier vaccin de ce genre au monde.
Il faut aussi souligner les progrès concernant un candidat vaccinal thérapeutique contre le virus d’immunodéficience acquise (VIH), ainsi que quatre vaccins thérapeutiques contre le cancer à l’étape de l’essai clinique à Cuba et dans d’autres pays.
c) Maladies chroniques non transmissibles. Le profil épidémiologique cubain se caractérise par la prévalence de la mortalité par maladies chroniques non transmissibles : les maladies du cœur, les tumeurs malignes, les maladies cérébro-vasculaires et les accidents constituent quasi les deux tiers des causes de décès. Signalons pour leur morbidité le diabète sucré, la cirrhose du foie, l’asthme et l’hypertension artérielle.
d) Maladies transmissibles. Le programme correspondant vise en premier lieu à conserver le contrôle des maladies transmissibles pour continuer d’en diminuer la morbidité et à contrôler les facteurs de risque pour éviter des foyers et des épidémies. Les maladies infectieuses constituent la première cause de mort dans le monde, dont beaucoup peuvent être prévenues par un vaccin. Cuba a éradiqué un groupe important de ce genre de maladies.
e) Troisième âge. Il existe un Programme national pour le troisième âge qui s’adapte aux besoins et aux exigences de la population concernée.
L’espérance de vie à la naissance est de 77 ans. Cuba compte plus de 2 500 centenaires. 78,7 p. 100 des personnes vivant dans l’île meurent au moins sexagénaires (chiffre de 2004).
Selon des études effectuées par des spécialistes en gériatrie et gérontologie, l’état nutritionnel de la plupart des centenaires est adéquat, aucun n’ayant de signe d’obésité ou de dénutrition par carences, les taux de dépression y étant très bas.
f) Tabagisme. Témoignage de l’attachement du peuple et du gouvernement cubains à la promotion et à la protection du droit de tout être humain à la santé, Cuba a signé le 29 juin 2004 la Convention-cadre pour la lutte antitabac, le premier instrument international juridiquement contraignant de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).
L’on sait les efforts importants que les institutions de santé et d’autres institutions publiques, les organisations politiques, sociales et de masse, et d’autres organisations et institutions cubaine consentent contre la mauvaise habitude du tabac, ce qui a inclus des actions de type éducatif et préventif, de soins de santé, de réglementation des lieux où il est interdit de fumer et de hausse des prix pour décourager la consommation.
Cuba a toutefois signalé les retombées négatives que l’application de cet instrument pourrait avoir sur les économies de plusieurs pays en développement producteurs de tabac, dont elle-même. Durant les négociations, Cuba a demandé la création d’un fonds financier international qui servirait à compenser les dommages et a réclamé d’autres solutions de développement pour les tabaculteurs des pays du Sud, sans en avoir reçu une réponse définitive.
Cuba a invité instamment la communauté internationale, en particulier les principaux pays industrialisés dont les gros fabricants ont été les principaux bénéficiaires de la vente de cigarettes et de cigares sur la planète durant plus de cinq siècles, à dégager des ressources nouvelles et additionnelles pour instituer un fonds international en faveur des tabaculteurs lésés des pays en développement.
Sur le plan intérieur, le ministère cubain du Commerce intérieur – organisme habilité par le Comité exécutif du Conseil des ministres à réglementer tout ce qui a trait à la vente de cigarettes et de cigares – a promulgué une réglementation qui interdit, à compter du 7 février 2005, de fumer dans tous les locaux publics, climatisés ou fermés, les bureaux, les salles de réunion, les salles de théâtre, de cinéma et de vidéo.
Cette interdiction frappe aussi les personnels de santé, les patients et leurs proches dans les installations du système national de santé, ainsi que les personnels des établissements d’enseignement. Ainsi que les chauffeurs et les passagers des transports en commun, des taxis et des trains, la totalité des installations sportives, ainsi que les personnes préparant des denrées alimentaires.
Il est aussi interdit d’installer des distributeurs automatiques de cigarettes, et de vendre des cigarettes et des cigares aux mineurs de moins de seize ans, ainsi que d’en vendre dans les centres de restauration situés à cent mètres des établissements d’enseignement et dans des installations comme les palais des pionniers et les clubs d’informatique pour jeunes, entre autres.
Principales causes de décès
Au triomphe de la Révolution, 14,2 p. 100 de la mortalité générale se devait à des maladies infectieuses. De nos jours, la proportion de décès par maladies infectieuses et parasitaires est devenue quasiment nulle. Les principales causes de décès sont, entre autres, les maladies du cœur, les maladies cérébro-vasculaires et les tumeurs malignes.
Bien qu’il constitue dans plusieurs parties du monde une vraie menace pour la continuité du genre humain, le VIH/sida ne progresse que très lentement à Cuba grâce à l’adoption précoce de stratégies dans ce sens et à l’existence d’un groupe gouvernemental chargé de coordonner la réponse nationale.
On recensait fin 2005 dans notre pays, depuis le dépistage du premier cas en 1986, 6 967 séropositifs, dont 1 338 sidéens décédés.
L’épidémie est cataloguée de faible niveau, avec une prévalence de séropositifs de 0,07 p. 100 dans la tranche d’âge de quinze à quarante-neuf ans, la plus basse d’Amérique et l’une des plus basses au monde.
Le Programme national de prévention et de contrôle des maladies sexuellement transmissibles et du sida assure à la totalité des séropositifs une formation, la sécurité sociale, un emploi, des soins médicaux spécialisés gratuits. Actuellement, presque 1 800 patients reçoivent des médicaments contre le sida selon des mécanismes thérapeutiques, dont six anti-rétroviraux génériques de fabrication nationale ; le pays achète sept autres médicaments dans le cadre d’un programme de coopération financé par le Fonds mondial des Nations Unies de lutte contre le sida, la tuberculose et la malaria.
Le pays mène un programme éducatif qui comprend l’éducation sexuelle dans les écoles, des actions éducatives visant particulièrement des groupes vulnérables, les adolescents et la population en général, en donnant la priorité à la prévention.
Cuba est parvenue à contrôler la pandémie bien que le blocus économique, commercial et financier que lui imposent les Etats-Unis l’empêche d’accéder à la moitié des nouveaux médicaments dans la mesure où ils sont produits par des entreprises nord-américaines ou par leur filiales.
Malgré les obstacles, Cuba continue de consolider un système de santé par excellence, adapté aux besoins et aux exigences de chaque Cuba, fort d’un personnel hautement qualifié et profondément solidaire.
